Schulter- und Ellenbogenchirurgie

Liebe Besucher der Homepage!

Das Team für Schulter- und Ellenbogenchirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover befasst sich mit sämtlichen Krankheitsbildern des Schulter- und Ellenbogengelenks. Ein wesentlicher Aspekt stellt hierbei die Patientenversorgung dar, sowohl bei Notfällen als auch bei chronischen Erkrankungen oder im Falle eines Therapieversagens.
Ein weiterer Tätigkeitschwerpunkt ist die Forschung und Entwicklung. Gemeinsam mit zahlreichen Doktoranden, wissenschaftlichen Mitarbeitern und in Kooperation mit renommierten Forschungspartnern und Fachgesellschaften befassen wir uns mit unterschiedlichen Fragestellungen. Forschungsergebnisse werden hierbei regelmäßig auf Kongressen und in Zeitschriften veröffentlicht und diskutiert. Als Teil des Lehrkörpers der MHH werden wesentliche Aspekte und Neuerungen im Bereich der Schulter- und Ellenbogenchirurgie Medizinstudenten im Rahmen von Vorlesungen, Praktika und Kursen vermittelt. Zudem findet die regelmäßige Weiterbildung von ärztlichen Kollegen verschiedener Fachrichtungen statt, beispielsweise im Rahmen von Veranstaltungen und Hospitationen.

Wir bieten Patienten und Kollegen einmal wöchentlich eine spezialisierte Sprechstunde an. Um die Arbeitsabläufe und die Wartezeiten zu verringern, bitten wir vorhandene Diagnostik (Röntgenbilder, CT, MRT, Befunde und Berichte) mitzubringen. Aufgrund des hohen Patientenaufkommens und der Komplexität mancher Fälle kann es zu Verzögerungen am Vorstellungstag kommen. Dieses bitten wir bereits vorab zu entschuldigen.

Bei Notfällen ist eine Vorstellung jederzeit über die Zentrale Notaufnahme (ZNA) der MHH möglich.

Bei Fragen sprechen Sie uns gerne an!
Es grüßt herzlich,

Ihr
Prof. Dr. Rupert Meller, MBA

Verletzungen

Einleitung

Einführung

Das Schultergelenk wird im Gegensatz zu anderen Gelenken größtenteils durch Kapsel-, Muskel- und Sehnenstrukturen (Sehnenkappe) stabilisiert. Durch Unfälle kann es zu Frakturen im Bereich des Schultergelenkes und der angrenzenden Knochen, aber auch zu Rissen bzw. Einrissen an den Sehen- und Kapselstrukturen kommen. Andererseits können altersbedingte Veränderung an Strukturen des Schultergelenkes zu schmerzhaften Prozessen und ähnlichen Krankheitsbildern führen. Eine Kombination beider Entitäten ist zudem nicht selten vorzufinden.

Die Schulterchirurgie hat sich in den letzten Jahrzehnten enorm entwickelt mit neuen Techniken und minimal-invasiven Verfahren. Viele Operationen im Bereich der Schulter sind arthroskopisch über kleine Hautinzisionen möglich.

Eine genaue und zielführende Anamnese und Diagnostik ist essentiell für die Therapieentscheidung und stellt somit die Grundlage für den Therapieerfolg dar. Die Therapieentscheidung beruht hierbei auf die Beurteilung sowohl der knöchernen als auch der sehnigen Veränderungen des Schultergelenkes.

Luxationen und Instabilität

Definition und Diagnose

Von einer Luxation eines Gelenkes spricht man, wenn die Gelenkpartner Pfanne und Kopf nicht mehr in Kontakt stehen. Diese Verrenkung entsteht meist als Folge eines Unfalles. In der Regel ist eine Reposition durch einen Arzt erforderlich. in seltenen Fällen kann der Patient selbst die Schulter reponieren. Ist das Gelenk nicht komplett verrenkt spricht man von einer Subluxation. Typischerweise sind das Labrum, die Kapselbandstrukturen und der Oberarmkopf verletzt. In seltenen Fällen kann es zu Rissen der Rotatorenmanschette, Frakturen der Tuberkula oder Nervenverletzungen kommen.

Eine unfallbedingte (traumatische) Luxation des Schultergelenkes ist schmerzhaft und mit einem vorübergehenden Funktionsverlust der Schulter verbunden. Nach der Reposition tritt eine unmittelbare Schmerzlinderung ein. Abhängig von definierten Parametern kann es in weiterer Folge zu einer Ausheilung ohne weitere Beschwerden kommen. In anderen Fällen können sich Beschwerden entwickeln, welche eine Operation erforderlich machen.

Die Akutdiagnostik vor der Reposition umfasst Röntgenaufnahmen der Schulter. Zur Repositionskontrolle werden die Röntgenaufnahmen wiederholt. Zum Ausschluss eines Risses der Rotatorenmanschette wird eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Die weitere Diagnostik (MRT, CT) richtet sich nach dem Risikoprofil des Patienten.

Therapie

Konservativ

Nach Erstellen eines individuellen Profils wird das Risiko einer erneuten Luxation kalkuliert. Patienten mit einem niedrigen Risikoprofil werden durch eine Ruhigstellung für drei Wochen und anschließender Krankengymnastik therapiert.

Operativ

Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erneut zu luxieren werden in Richtung einer operativen Therapie beraten. Die klassische operative Therapie umfasst eine Refixation des verletzten Labrums und der Kapselbandstrukturen. Eine Transferoperation des Korakoids (Operation nach Latarjet) wird zunehmend häufig in Erwägung gezogen.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Direkt im Anschluss erfolgt die Ruhigstellung der Schulter in einer Orthese. Bereits in dieser Phase beginnt die physiotherapeutische Beübung. Die volle Belastbarkeit der Schulter ist normalerweise in 6 bis 12 Wochen wiederhergestellt.

Riss Rotatorenmanschette

Diagnose

Es handelt sich dabei um eine Verletzung jener vier Sehnen, welche den Oberarmkopf umhüllen und an ihm ansetzen. Unfallbedingte Risse dieser Sehnenkappe müssen von den degenerativen, abnützungsbedingten Rissen im höheren Alter abgegrenzt werden. Häufig jedoch handelt es sich um Mischformen, also unfallbedingte akute Risse bei degenerativ vorgeschädigter Rotatorenmanschette. An weiteren Strukturen kann die Bizepssehne verletzt sein, in seltenen Fällen auch intraartikuläre Strukturen wie das Labrum oder der Gelenkknorpel.

Ein Riss einer Sehne der Rotatorenmanschette wird von den Patienten meist als schmerzhaftes Ereignis beschrieben. Ein entsprechender Unfallmechanismus könnte ein Sturz auf die Schulter oder ein Hebetrauma sein. Meist resultiert daraus eine akute Schmerzsituation mit einer Bewegungseinschränkung, vor allem aber ein Kraftverlust für bestimmte Bewegungen.

In der Akutphase werden routinemäßig standardisierte Röntgenaufnahmen der Schulter in 3 Ebenen durchgeführt. Klinische Tests geben einen ersten Hinweis auf eine Verletzung der Rotatorenmanschette. Weiterhin findet eine Sonographie des Schultergelenks statt. Zur Sicherung der Diagnose ist eine Magnetresonanztomographie, ggf. eine Computertomografie mit Kontrastmittel erforderlich.

Therapie

Konservativ

Risse bei vorbestehendem Verschleiß der Sehnen, bei Patienten im fortgeschrittenen Alter, bei Patienten mit Begleiterkrankungen, Teilrupturen der Rotatorenmanschette können zunächst konservativ behandelt werden.

Operativ

Patienten im erwerbsfähigen Alter mit dokumentierter Ruptur der Rotatorenmanschette sollten eine operative Refixierung erhalten. Insbesondere Rupturen der Subscapularissehne gelten als orthopädischer Notfall und sollten zeitnah versorgt werden. Das Verfahren der Wahl ist die arthroskopische, also minimalinvasive Refixierung der gerissenen Sehne mit speziellen Ankertechniken.

Bei ausgeprägten und ausgedehnten Rissen der sehnigen Schulterkappe kann es sein, dass eine Rekonstruktion der Sehne nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kommen Techniken zum Einsatz, wie beispielsweise spezielle Ballons die unterhalb des Acromions arthroskopisch eingebracht werden, spezielle Rekonstruktionstechniken der Sehne mittels Kunsthaut oder Muskeltransfers.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Eine konservative Therapie führt in der Regel zu einem fortbestehen der Ruptur, eine sogenannte „Spontanheilung“ ohne Operation ist in der Literatur zwar beschrieben, ist aber nur bei Teilrupturen zu beobachten. Nach einem Wiederannähen der Sehne erfolgt die Ruhigstellung des Schultergelenks in einer speziellen Orthese um das Einheilen der Sehne zu gewährleisten. Bereits früh kann mit physiotherapeutischer Beübung im schmerzfreien Rahmen begonnen werden. Bei einem Großteil der Patienten kann eine meist schmerzfreie Situation erreicht werden.

Erkrankungen der langen Bizepssehne

Diagnose

Der Bizepsmuskel des Oberarms besteht aus zwei Köpfen mit zwei Muskelansätzen am körpernahen Ende. Die Sehne des langen Bizepsmuskels entspringt innerhalb des Schultergelenks am Oberrand der Pfanne. Die Sehne verläuft im Gelenk unter der Sehnenkappe in ein Aufhängesystem (Pulley System) und anschließend am Oberarmknochen nach körperfern. Der Oberarmkopf gleitet somit direkt unterhalb der Sehne des langen Bizepsmuskel hindurch. Sowohl durch altersbedingte Prozesse als auch durch Unfälle kann es zu Entzündungen, (Teil-)Rupturen und Veränderungen am Ursprung der Sehne kommen. Weiterhin kann das Aufhängesystem alters- oder unfallbedingt verändert und eingerissen sein, so dass es zu Verletzungen der angrenzenden Strukturen führen kann und die Sehne auch aus dem Lager herausspringt.

Therapie

Konservativ

Entzündungen der langen Bizepssehne geringen Ausmaßes können konservativ therapiert werden. Meist kommt die Kombination von oralen Entzündungshemmern und Physiotherapie zum Einsatz.

Operativ

Höhergradige oder therapieresistente Verletzungen sollten aufgrund der möglichen Spätfolgen operativ adressiert werden. Die Versorgung der Patienten kann hierbei vollständig arthroskopisch durchgeführt werden. In Abhängigkeit des intraoperativen Befundes kann die Sehne mittels Anker am Oberarmkopf fixiert (Tenodese) oder lediglich an ihrem Ursprung durchtrennt werden (Tenotomie). Bei letzterem kann es zu einem Tiefertreten des Muskelbauchs kommen. Sollte sich die Sehne an ihrem Ursprung lösen oder auffasern, so kann sie hier elektrothermisch geglättet oder mit Ankern fixiert werden.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Nach der Operation erfolgt die Ruhigstellung des Oberarmes in einer Schlinge. In Abhängigkeit der Operation sollte auf eine kraftvolle Anstrengung des Bizepsmuskels verzichtet werden. Mit der physiotherapeutischen Beübung kann bereits früh begonnen werden, diese sollte jedoch stets nur an die Schmerzgrenze durchgeführt werden. Mit der vollständigen Wiederherstellung der Schulterfunktion ist nach 6 bis 12 Wochen zu rechnen.

Engpass-Syndrome

Diagnose

Durch Engpass-Syndrome werden Krankheitsbilder zusammengefasst, bei denen es zu Engpässen zwischen Oberarmkopf und Schulterdach bzw. Korakoid (Rabenschnabelfortsatz) kommt. Durch diesen Engpass kommt es zu Einklemmungen von den Sehnen der Schulterkappe und des angrenzenden Schleimbeutels. Die Patienten berichten häufig über Nachtschmerzen und Schmerzen bei Bewegung. Zudem kann kein Kraftverlust vorliegen. Die klinische Untersuchung erbringt bereits den ersten Hinweis. Anhand des Röntgenbildes werden knöcherne Veränderungen detektiert. Anhand der MRT Untersuchung lässt sich die Einengung der Sehnenkappe am geeignetsten visualisieren.

Therapie

Konservativ

Primär sollte eine konservative Therapie eingeleitet werden mit vorübergehender Schonung, entzündungshemmenden Medikamenten, lokaler Eis/ Wärmeanwendungen und physiotherapeutischer Beübung. In diesem Rahmen kann auch eine Fehlhaltung der Skapula abtrainiert werden, die ebenfalls zu diesem Engpass führen kann (Skapula Dyskinesie).


Operativ

Kommt es durch die konservative Therapie zu keinem Therapieerfolg, so kann durch eine Arthroskopie schonend der vorliegende knöcherne Engpass erweitert werden. Zudem kann in diesem Rahmen eine ggf. vorliegende Pathologie (durch den Engpass bereits geschädigte Sehne) therapeutisch adressiert werden.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Eine Ruhigstellung des Schultergelenkes erfolgt nur direkt postoperativ. Bereits früh kann mit der physiotherapeutischen Beübung im schmerzfreien Rahmen begonnen werden. In der Regel kommt es zu einem Rückgang der Beschwerden innerhalb von 6 bis 12 Wochen.

Kalkschulter

Diagnose

Im Bereich der Sehnenkappe der Schulter kann es zu Kalkeinlagerungen kommen. Dieses Kalkdepot befindet sich in der Sehne und kann phasenhaft sehr schmerzhaft sein. Meist klagen die Patienten über Nachtschmerzen und eine akute Bewegungseinschränkung.

Im Vordergrund der Diagnostik steht hier nach der klinischen Untersuchung das Röntgenbild. Hier wird das Kalkdepot detektiert und lokalisiert. Eine MRT Bildgebung kann zusätzliche Pathologien aufzeigen.

Therapie

Konservativ

Der Verlauf einer Kalkschulter stellt sich phasenhaft dar bis hin zur spontanen Resorption und damit Heilung. Jedoch ist der zeitliche Verlauf nicht kalkulierbar. Konservative Ansätze sind die Stoßwellentherapie oder das Needling.

Operativ
Bei Schmerzpersistenz und bei einem nicht Anschlagen der konservativen Therapie ist die operative Entfernung des Kalkdepots zu empfehlen. Hierbei wird arthroskopisch über kleine Hautinzisionen das Kalkdepot ausgeräumt und entfernt. Häufig verbleibt ein kleiner Teil des Kalkdepots, der sich im Verlauf jedoch selbstständig resorbiert. Durch die Arthroskopie können weitere Pathologien an der Schulter diagnostiziert und bei Bedarf therapiert werden.

NACHBEHANDLUNG UND ERGEBNISSE

Eine Ruhigstellung ist nur direkt postoperativ erforderlich. Die physiotherapeutische Beübung beginnt bereits früh nach der Operation. Abschwellende Medikamente können postoperativ unterstützen. In den meisten Fällen kann eine schmerzfreie Situation erreicht werden.

Schultersteife

Diagnose

Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Entzündung der Gelenkkapsel. Patienten geben bei bereits geringer Bewegung starke Schmerzen an, die oft als messerstichartig beschrieben werden. Erst im Verlauf kommt es zu einer Einschränkung der Beweglichkeit. Das Krankheitsbild der Schultersteife ist selbstlimitierend bis hin zur spontanen Heilung, jedoch ist der zeitliche Verlauf nicht kalkulierbar.

Therapie

Konservativ

Im Anfangsstadium erfolgt die Therapie mittels Kortison Einnahme nach einem gewissen Schema. Nach einem Rückgang der Beschwerden kann mit schmerzadaptierter Physiotherapie begonnen werden.

Operativ

Sollten sich trotz der konservativen Therapie die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung nicht verbessern, kann durch eine Arthroskopie die Gelenkkapsel eröffnet und das entzündete Gewebe entfernt werden. Hiermit lässt sich der Krankheitsverlauf wesentlich abkürzen und das Endresultat verbessern.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Eine Ruhigstellung erfolgt nur direkt postoperativ. Während der Operation erhalten die Patienten einen Schmerzkatheter, der postoperativ zur Schmerztherapie genutzt wird. Direkt postoperativ wird mit intensiver Krankengymnastik und mit Eigenübungen begonnen.

Schultereckgelenkssprengung

Diagnose

Zwischen Schulterdach und Schlüsselbein ist das Schultereckgelenk lokalisiert. Das körperferne Ende des Schlüsselbeins ist über Bänder sowohl mit dem Schulterdach als auch mit dem Schulterblatt (Korakoid, Rabenschnabelfortsatz) verbunden und stabilisiert somit das Schultereckgelenk. Typischerweise kann ein Sturz auf die Schulter zu einer Zerreißung dieser Bänder führen. Patienten zeigen eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Schmerzen in diesem Gebiet. Optisch zeigt sich in Abhängigkeit der Anzahl der betroffenen Bänder ein am körperfernen Ende höherstehendes Schlüsselbein (Klaviertasten Phänomen). Zudem löst manueller Druck auf dem Schlüssel einen Schmerz aus. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung zeigt sich im Röntgenbild das Ausmaß der Verletzung im Seitenvergleich.

Therapie

Konservativ
Bis zu einem bestimmten Grad (Typ Rockwood Typ III) besteht keine Indikation zu einem operativen Vorgehen. Hier erfolgt die Ruhigstellung und das vorübergehende Meiden von Gewichtsbelastung und Abspreizbewegungen über die Horizontale.

Operativ

Bei einer höhergradigen Zerreißung der Bänder und deutlichem Hochstand des Schlüsselbeins kann eine arthroskopisch assistierte Zügelung erfolgen. Hierbei werden spezielle Fäden durch den körperfernen Teil des Schlüsselbeins und dem Korakoid geführt. Diese Fäden werden im Anschluss nach Wiederherstellung der Kongruenz des Schultereckgelenks oberhalb des Schlüsselbeins verknotet. Handelt es sich um eine ältere Verletzung, so bedarf es hier körpereigener Sehnen um die Wiedereinheilung zu gewährleisten.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Nach operativer Stabilisierung bedarf es einer Ruhigstellung um das Wiedereinheilen zu ermöglichen und ein Ausreißen der Fäden zu vermeiden. Nach circa 6 bis 8 Wochen kann das Bewegungsausmaß schmerzadaptiert erweitert werden. Nach 3 bis 6 Monaten erreichen die Patienten meist eine schmerzfreie Beweglichkeit.

Arthrose des Schultereckgelenks

Diagnose

Das Schultereckgelenk befindet sich zwischen Schulterdach und Schlüsselbein. Wie jedes Gelenk unterliegt auch das Schultereckgelenk Verschleißerscheinungen mit Abnutzung des Gelenkknorpels und knöchernen Veränderungen. Patienten berichten über lokale Schmerzen vor allem bei Bewegung und Belastung. Auch das Liegen auf der Seite kann sehr unangenehm sein.

Therapie

Konservativ

Sollten keine oder geringe Beschwerden vorliegen, ist keine Behandlung erforderlich. Ggf. kann durch eine lokale Injektion eine Schmerzlinderung erreicht werden.

Operativ

Sollten die Beschwerden über einen längeren Zeitraum vorliegen, ist eine Operation möglich. Durch eine Arthroskopie kann ein kleiner Teil am körperfernen Schlüsselbein entfernt werden. Dadurch wird das ständige Reiben und eine chronische Reizung des Gelenks verhindert.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Eine Ruhigstellung erfolgt nur direkt postoperativ. Bereits früh kann mit schmerzadaptierter Physiotherapie begonnen werden. In der Regel kommt es zu einem Rückgang der Beschwerden innerhalb von 6 bis 12 Wochen.

Arthrose des Schultergelenks

Diagnose

Durch altersbedingte Verschleißerscheinungen, bestimmten Krankheitsbildern oder nach Unfällen kann es zu einem Verlust des Knorpels und zu einer Zerstörung des Schultergelenks kommen. Hierbei kann die Arthrose das gesamte Gelenk betreffen oder sich nur auf ein begrenztes Areal beschränken. Begleitet wird dieses Krankheitsbild meist von starken Schmerzen und einer Bewegungseinschränkung. Bereits die Anamnese und die klinische Untersuchung bietet den ersten Hinweis. An Diagnostik erfolgen weiterhin das konventionelle Röntgenbild und eine MRT bzw. CT Diagnostik.

Therapie

Konservativ

Die frühe schmerzarme Phase der Arthrose kann zunächst konservativ behandelt werden mit Physiotherapie, lokaler Wärme- oder Eisanwendung. Es ist wichtig, das Gelenk zu schonen und eine Überbelastung zu vermeiden.

Operativ
Bei gering ausgeprägten Arthrosen, kann bei schmerzhaften Zuständen eine Arthroskopie durchgeführt werden. Hierbei wird entzündliches Gewebe entfernt und eine Knorpelglättung durchgeführt. Damit erreichen viele Patienten eine deutliche Besserung der Symptomatik. Auch wenn diese Maßnahme den Verlauf der Arthrose nicht aufhält, ist es ein deutlich schonender Eingriff als gelenkersetzende Operationen.

Sollte dich der Knorpeldefekt auf ein bestimmtes Areal am Oberarmkopf begrenzen, kann dieser bestimmte Teil des Oberarmkopfes arthroskopisch und ohne Sehnenablösung ersetzt werden. Der Vorteil dieser Methode ist, dass der Patient den überwiegenden Teil seines intakten Oberarmkopfes behält. Dieses Verfahren wird vor allem bei jungen Patienten mit lokalem Knorpelschaden angewendet.

Bei zunehmendem Funktionsverlust und fortgeschrittener Arthrose des gesamten Gelenks wird über einen Hautschnitt ein Gelenkersatz durchgeführt. Falls der Knorpel der Gelenkpfanne weiterhin intakt ist, kann es ausreichend sein nur den Oberarmkopf mit einer Prothese zu versorgen. Die Oberarmkopfprothese hat ein halbmondförmiges Aussehen mit einem kurzen Gewinde oder kurzem Stiel, der im Oberarmkopf knochensparend verankert wird. Falls die Gelenkpfanne ebenfalls geschädigt ist, muss auch diese mit einer künstlichen Oberfläche versorgt werden.

In den Fällen, wo bereits die Sehnenkappe des Schultergelenks aufgebraucht ist und zusätzlich eine Arthrose vorliegt, werden spezielle Prothesen verwendet. Hierbei wird an der Pfanne eine Halbkugel und am Oberarmkopf eine Schale implantiert. Hiermit wird das Gelenk praktisch umgedreht. Hierdurch ist es möglich, die noch vorhandene Muskulatur einzusetzen, um das Schultergelenk zu bewegen.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Sowohl die postoperative Ruhigstellung als auch die Nachbehandlung richten sich nach der Therapieform und der gewählten Prothese. Physiotherapeutische Behandlung ist über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten erforderlich. Eine prothetische Versorgung führt bei der überwiegenden Anzahl der Patienten zu einer schmerzfreien Funktion. Das Bewegungsausmaß nach der Operation hängt von der Funktionsfähigkeit präoperativ ab.

Fraktur Oberarmkopf

Diagnose

Es handelt sich dabei um Brüche des Oberarmes im Schulterbereich. Diese Brüche treten typischerweise im höheren Alter ab 65 Jahren, meist infolge von Stürzen auf den anliegenden oder gestreckten Oberarm, auf. Sie sind häufig assoziiert mit einer verminderten Knochendichte (Osteoporose). Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Neben Verletzungen des Haut – und Weichteilmantels, die zusammen mit der Fraktur als offene Frakturen bezeichnet werden, kann es in seltenen Fällen zu Frakturen der Gelenkpfanne des Oberarmkopfes und zu Luxationen der Schulter kommen.

Frakturen des Oberarmkopfes sind in der Regel sehr schmerzhaft und führen zunächst zu einem Funktionsverlust der Schulter und des Arms. In schweren, seltenen Einzelfällen mit starker Fehlstellung der Fraktur kann es auch zu einer Beeinträchtigung der Durchblutung und Sensibilität des Arms kommen, da in unmittelbarer Nähe des Oberarmkopfes die Hauptgefäße und –nerven des Arms verlaufen.

In der Akutphase werden Röntgenaufnahmen der Schulter durchgeführt. Zur weiteren Therapieentscheidung, z. B. in Hinblick auf eine Operation, kann eine Computertomografie erforderlich sein.

Therapie

Konservativ

Nicht oder wenig verschobene 2- und 3-Teile-Frakturen, eingestauchte Frakturen vom Typ A2.2 und B1.1 der AO-Klassifikation und eingestauchte 3-Teile Frakturen ohne verdrehtes Kopffragment können ohne operative Behandlung zur Ausheilung gebracht werden. Ausgeprägte Osteoporose und schwerwiegende Begleiterkrankungen, für die ein hohes Narkoserisiko besteht, sind weitere Kriterien für eine konservative Behandlung. Dabei erfolgt zunächst eine Ruhigstellung im Gilchristverband. Nach 1 Woche wird mit ersten Pendelübungen begonnen. Es folgt dann ein abgestuftes Behandlungsschema mit passiver und aktiver Physiotherapie. Ab der 6. Woche wird die Bewegung der Schulter in der Regel freigegeben. Nach ca. 3 bis 5 Monaten ist das Niveau der Aktivität wie vor dem Unfall wieder erreicht.

Operativ

Stark verschobene 4-Teile Frakturen, Luxationsfrakturen unabhängig vom Alter, Kopfspaltfrakturen und offene Frakturen bedürfen einer operativen Therapie. Ein verspätet auftretender Verlust der Frakturstellung des Oberarmkopfes nach initial konservativer Behandlung kann ebenfalls eine Operation erforderlich machen. Dabei wird heute in Abhängigkeit der Frakturmorphologie, der Begleiterkrankungen, des Patientenalters und der Funktionalität entweder eine Platte seitlich an den Oberarmkopf angebracht. Aber auch der Ersatz des Oberarmkopfes und somit des Schultergelenks ist ähnlich wie beim Knie oder der Hüfte durch eine Endoprothese möglich.

Nachbehandlung und Ergebnisse

Nach derzeitigem Kenntnisstand ist die überwiegende Mehrheit der Oberarmkopfbrüche (ca. 70-80%) konservativ ohne Operation gut zu behandeln. Aus aktuellen Studien geht hervor, dass Patienten durch eine operative Versorgung nicht in allen Fällen profitieren und oft Revisionseingriffe erforderlich sind. Daher spielt das Abwägen des Risikoprofils des Patienten eine wichtige Rolle.

Der rechtzeitige Beginn mit der Physiotherapie und die gute Anleitung des Patienten und dessen Mitarbeit spielen eine wichtige Rolle für das Endergebnis. Einschränkungen vor allem für Bewegungen im Endbereich der Schulterbeweglichkeit und Überkopfarbeiten sowie Kraftverlust werden subjektiv häufig nicht als einschränkend empfunden, was aber auch mit der Häufung dieser Fraktur im höheren Alter zusammenhängt.

Fraktur Schlüsselbein

Diagnose

Die Häufigkeit liegt zwischen 30 und 60 pro 100.000 pro Jahr. Meist tritt die Fraktur des Schlüsselbeines als eigenständige Verletzung auf. Im Rahmen von Hochrasanztraumen werden Begleitverletzungen am Brustkorb und der Lunge beobachtet. Ebenso sind Schäden an Gefäßen und Nerven und dem Nervengeflecht am Hals (Plexus) möglich. Knöcherne Begleitverletzungen werden am Schulterblatt und am Oberarm beobachtet, und können eine instabile Situation zur Folge haben (sog. scapulothorakale Dissoziation). Der Bruch des Schlüsselbeines ist dann nur eine Komponente einer schweren Schulterverletzung.

Die Beschwerden hängen auch von der Lokalisation der Fraktur ab. Es kommt immer zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Schulter. Sichere Frakturzeichen wie eine Fehlstellung und eine Krepitation sind häufig. Weiters kann es zu einer drohenden Durchspießung des Fragmentes an der Haut kommen.

Die Diagnose wird durch Standardröntgenaufnahmen der Schulter sowie durch eine Schlüsselbeinaufnahme in zwei Ebenen gestellt. Bei Frakturen mit Gelenkbeteiligung oder den Verdacht auf eine intraartikuläre Pathologie ist eine Computertomographie ggf. MRT Bildgebung erforderlich.

Therapie

Konservativ

In der Regel wird eine konservative Therapie durchgeführt. Dafür wird eine spezielle Schlinge bis zur Schmerzfreiheit für maximal 2-3 Wochen getragen. Große Serien haben bereits früh gezeigt, dass die Claviculafraktur gut konservativ therapiert werden kann (Neer 1960, Rowe 1968). Bei den dislozierten Frakturen und insbesondere sportlich aktiven Patienten ist die operative Therapie jedoch vorzuziehen.

Operativ

Die Operation kann bei starker Verschiebung und/oder zusätzlichen Gefäß-/Nervenverletzungen sein. Dabei stehen verschiedene Implantate (Platten mit Schrauben, Drähte und kleine Nägel) zur Verfügung. In der Frakturversorgung kommen auch minimal-invasive Verfahren zur Anwendung. Bei speziellen Schlüsselbeinfrakturen ist eine arthroskopisch-assistierte Versorgung mittels Zügelungsoperation zwischen Schlüsselbein und Korakoid mit speziellen Fäden möglich. Wesentlicher Vorteil ist, dass intraartikuläre Pathologien erkannt und in der gleichen Sitzung therapiert werden können. Eine ausbleibende Knochenheilung nach 6 Monaten nennt man Pseudarthrose (Falschgelenk). Auch in diesem Fall kann eine operative Versorgung notwendig werden.

Nachbehandlung und Ergebnisse

In Abhängigkeit der gewählten Therapieform erfolgt die Ruhigstellung für eine bestimmte Zeit in einer Schlinge. Bereits früh kann mit physiotherapeutischer Beübung im schmerzfreien Rahmen begonnen werden. Die meisten Brüche sind nach 12 Wochen stabil ausgeheilt. Eine Entfernung von Implantaten ist nicht zwingend erforderlich.