Muskuloskelettale Tumorchirurgie

Das frühzeitige Erkennen und die stadiengerechte chirurgische Behandlung von Knochen- und Weichgewebstumoren (u.a. Sarkome) hat als Schwerpunkt in der Klinik für Unfallchirurgie eine lange Tradition. Patienten mit unklaren Prozessen bzw. Tumoren am Bewegungs-und Stützapparat erhalten in der Spezialsprechstunde für muskuloskelettale Tumorchirurgie eine zielführende Diagnostik und ausführliche Beratung. Wir haben Verständnis für die emotional aufwühlende Situation in der Phase diagnostischer Unsicherheit und wissen mit geeigneter Bildgebung und der Einleitung nachfolgender medizinischer Maßnahmen wie z.B. Gewinnung von Gewebeproben zur raschen Diagnosefindung beizutragen.

Sollte bei Ihnen ein abklärungsbedürftiger Befund am Bewegungs- und Halteapparat vorliegen sind Sie herzlich eingeladen, sich in der Spezialsprechstunde muskuloskelettale Tumorchirurgie vorzustellen.

Der herausragenden Bedeutung dieses Schwerpunktes entsprechend wurde bereits 1979 die interdisziplinäre Tumorkonferenz für Knochen- und Weichteiltumoren als eine der ersten Tumorkonferenzen an der MHH gegründet, welche seither unter unfallchirurgischer Leitung steht, vertreten durch den oberärztlichen Schwerpunktleiter.

Basierend auf die in der Spezialsprechstunde zusammengeführten Befunde wird Ihr Fall bei interdisziplinärem Beratungsbedarf in der Tumorkonferenz für Knochen- und Weichgewebstumore diskutiert und das für Sie individuell passende Behandlungskonzept festgelegt. Es erfolgen ca. 800 solcher Fallvorstellungen pro Jahr.

In der Tumorkonferenz arbeiten nachfolgende Fachdisziplinen Hand in Hand für Ihre Genesung zusammen:

  • Institut für Radiologie
  • Institut für Pathologie
  • Klinik für Unfallchirurgie
  • Klinik für Hämatologie und Onkologie
  • Klinik für pädiatrische Hämatologie und Onkologie
  • Klinik für Strahlentherapie und spezielle Onkologie
  • Klinik für Nuklearmedizin
  • Klinik für Orthopädie
  • Klinik für Plastische, Ästhetische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Interdisziplinäre Tumorkonferenz

Externe ärztliche Kollegen sind herzlich eingeladen, den Service der etablierten interdisziplinären Tumorkonferenz zu nutzen, um in Ihrem Sinne fachliche Anfragen an uns zu richten und mit uns sektorenübergreifend zu klären.

Veränderungen am Skelett und die umgebenden Weichgewebe wie Muskeln, Bindegewebshüllen, Fettgewebe und Gefäß-Nervensystem können unterschiedliche Ursachen haben. Es sind dabei einen Tumor vortäuschende entzündliche, hormonelle oder stoffwechselbedingte Grunderkrankungen von wahren primären und sekundären Tumorerkrankungen zu unterscheiden. Wir bündeln interdisziplinäres Spezialwissen und verfügen über die Kompetenz die Art der Tumorerkrankung zu diagnostizieren und über Einbindung der Schlüsselakteure die notwendige Therapie einzuleiten.

Wir beraten Sie zur Diagnostik und chirurgischen Therapie von

  • Knochentumoren
  • Weichgewebstumoren
  • Skelettmetastasen

Arten von Tumoren

Knochentumore

Knochentumore

Grundsätzlich wird zwischen den seltenen primären und den häufigeren sekundären Knochentumoren unterschieden. Primäre Knochentumore nehmen ihren Ursprung aus den verschiedenen Gewebszellen des Knochens selbst, während sekundären Knochentumore eine Absiedlung (Metastase) eines entfernt liegenden Tumors (z.B. Lunge, Brust, Prostata, Niere, Schilddrüse) im Knochen darstellen.

 

Primäre Knochentumore

Primäre Knochentumore sind selten und sollten unbedingt von einem spezialisierten Chirurgen behandelt werden, da Fehlinterpretationen und falsche Therapie verhängnisvolle Konsequenzen haben können. Grundsätzlich werden die vielgestaltig imponierenden häufigeren gutartigen (benignen) von den seltenen bösartigen (malignen) Knochentumoren unterschieden.
Gutartige Knochentumore (Enchondrom, Osteochondrom, Zysten) sind häufig Zufallsbefunde im Rahmen einer anderweitigen Beschwerdeabklärung und führen zu einer auf den „neuen“ Befund gerichteten Aufmerksamkeit. Hier ist eine Abgrenzung dieses latenten inaktiven Zufallsbefundes zu den gleichzeitig bestehenden, aber anderweitig begründeten Beschwerden häufig schwierig und erfordert eine konsequente Aufarbeitung des teils chronifizierten Beschwerdebildes. In den meisten Fällen kann jedoch eine Entwarnung gegeben werden und eine programmierte Verlaufskontrolle ist ausreichend, um eine evtl. sekundäre Aktivität frühzeitig zu erkennen. Seltener kann ein gutartiger Tumor (z.B. aneurysmatische Knochenzyste, Riesenzelltumor) jedoch lokal aggressiv wachsen und somit eine chirurgische Therapie zur Tumorentfernung und Stabilisierung des Knochenabschnittes erforderlich machen.

 

Bösartige Knochentumore

Bösartige Knochentumore zeigen ein lokal zerstörendes, teils die Knochengrenzen überschreitendes Wachstum, welches mit der Eigenschaft verbunden ist, früh in den Organismus (vorwiegend Lunge und Skelett) zu metastasieren. Bösartige Knochentumore (Sarkome) machen insgesamt nur einen Anteil von 0,2% aller Krebserkrankungen aus. Da diese Tumore vorwiegend im Kindes- und Jugendalter auftreten, weisen sie hier einen Anteil von 3-4% auf. Typischerweise handelt es sich hierbei um die Tumorarten Osteosarkom, Ewingsarkom und Chondrosarkom. Neben der Tumorart (Typing) beeinflusst auch der Ausreifungsgrad (Grading) die Aggressivität eines bösartigen Knochentumors.

Weichgewebstumore

Weichgewebstumore

Die Anzahl jährlicher Neuerkrankungen wird für gutartige Weichteiltumore mit 3000 pro 1 Millionen Menschen angegeben, während die bösartigen Weichteiltumore (Weichteilsarkome) mit nur 30 Neuerkrankungen / 1 Millionen Menschen seltener auftreten und ca. 1% aller bösartigen Erkrankungen ausmachen. Die Schwierigkeit besteht jedoch darin zwischen den 100mal häufigeren gutartigen Weichteiltumoren und den seltenen Weichteilsarkomen zu differenzieren und die richtige, notwendige Behandlung einzuleiten.
Weichteilsarkome sind zu 75% an den Armen und Beinen lokalisiert, nur jeweils 10% finden sich am Rumpf und im hinteren Bauchraum. Es werden Tumoren verschiedener weichgeweblicher Linientypisierung unterschieden:

Tumore fettgeweblicher (lipomatöser) Herkunft

  • Lipom
  • Atypischer lipomatöser Tumor (ALT)
  • Liposarkom

Tumore bindegeweblicher (fibroblastischer) Herkunft

  • Noduläre Fasziitis
  • Aggressive Fibromatose (Desmoid-Tumor)
  • Myxofibrosarkom

Tumore glattmuskulärer Herkunft

  • Leiomyom
  • Leiomyosarkom

Tumore skelettmuskulärer Herkunft

  • Rhabdomyosarkom

Tumore nervlicher (neurogener) Herkunft

  • Neurofibrom
  • Schwannom
  • maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST)

Tumore gefäßlicher (vaskulärer) Herkunft

  • Hämangiom
  • Hämangiosarkom

Tumore unsicherer/vielgestaltiger Herkunft

  • Pleomorphes Sarkom
Skelettmetastasen

Skelettmetastasen

Knochenenmetastasen sind die häufigsten bösartigen Knochentumore. Metastasen im Knochen gelten zwar als Generalisierung eines zugrunde liegenden Tumors, aber abhängig vom Ausgangstumor (Brust, Prostata, Lunge, Niere, Schilddrüse) und dessen Stadium kann durch lokale chirurgische Maßnahmen die Prognose des Krankheitsverlaufes gebessert werden. Ein weiterer wesentlicher Aspekt ist Ihre Lebensqualität bei Tumorerkrankung, die durch Reduktion von Schmerzen und durch Restabilisierung von drohenden oder eingetretenen Knochenbrüchen gewährleistet werden kann. Der Erhalt von selbständiger Mobilität mittels maßvoller operativer Eingriffe ist ein wesentlicher Faktor für Ihre fortwährende aktive Annahme der Krankheitsbewältigung.  Durch zusätzliche multimodale Therapiekonzepte der Ausgangstumoren zeigen sich heutzutage insgesamt verbesserte Krankheitsverläufe.

Untersuchung & Nachsorge

Verfahren zur Bestimmung

Untersuchungsverfahren zur Tumorbestimmung

Lokale Tumorausbreitung

  • Röntgenbild in 2 Ebenen
  • Ultraschalldiagnostik (Sonographie)
  • Kernspin-/Magnetresonanztomographie (MRT mit Kontrastmittel)
  • Computertomographie (CT mit Kontrastmittel)

Körperweite Tumorausbreitung (sog. Staging)

  • Computertomographie Brust- und Bauchraum (CT Thorax & Abdomen)
  • 3-Phasen-Skelettszintigraphie (Knochenszinti)
  • Positronen Emissions Tomographie (PET CT)
Gewebeprobe (Biopsie)

Gewebeprobe (Biopsie)

Die definitive Tumordiagnose lässt sich häufig erst nach feingeweblicher Aufarbeitung einer Gewebeentnahme stellen. Bei in der durchgeführten Bildgebung fortbestehenden Verdacht auf einen bösartigen Tumor ist eine Biopsie zwingend notwendig. Bei Weichgewebstumoren kann in der Regel nach Interpretation der MRT Bildgebung minimalinvasiv mittels einer Stanzbiopsie (Hohlkammernadel) eine Gewebeprobe gewonnen werden. Bei primären Knochentumoren mit harter Grundsubstanz des Tumors führen wir in der Regel eine Inzisionsbiopsie (offene Biopsie) in Vollnarkose unter stationären Bedingungen durch. Es wird also eine kleine „Voroperation“ notwendig, welche bereits in einem Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Tumoren des Bewegungs- & Stützapparates erfolgen sollte. Erfahrungsgemäß kann durch eine falsche Biopsietechnik die definitive Tumorentfernung deutlich erschwert werden bzw. das Lokalrezidivrisiko erhöht sein. Wir achten auf eine akribische Blutstillung und vermeiden unnötige Kontaminationen von gesundem Gewebe.

Operationsprinzipien

Operationsprinzipien

Die Tumorentfernung folgt in Abhängigkeit von der Tumorart grundsätzlichen chirurgischen Prinzipien (Enneking Kriterien). Wichtig für die chirurgische Therapie ist die Definition der Grenzzone von Tumorgewebe zu umgebendem gesundem Gewebe.

  • Intraläsionale Resektion bedeutet eine portionsweise Entfernung des Tumors von innen heraus, also das der Tumor eröffnet wird und mehrteilig entfernt wird.
  • Marginale Resektion bedeutet eine chirurgische Entfernung des Tumors als ganzes (enbloc) ohne Eröffnung desselben aber nahe zur Tumorpseudokapsel
  • Weite Resektion bedeutet eine vollständige chirurgische Entfernung des Tumors und der Pseudokapsel mit ausreichendem Sicherheitsabstand (gesunde Gewebemanschette) unter Mitnahme des Biopsieareals.
  • Radikale Resektion bedeutet eine komplette chirurgische Entfernung inklusive der tumortragenden Gewebe/Muskelloge unter Inkaufnahme von starken Funktionsdefiziten.

Während benigne Tumoren in der Regel durch marginale Resektion adäquat entfernt werden können, sollte bei bösartigen Knochen- und Weichteilsarkomen eine weite oder gar radikale Resektion angestrebt werden. Die ungünstigste Grenze zum Tumor, sei sie auch noch so klein in ihrem Anteil, ist entscheidend für die prognostische Einschätzung. Somit hat die lokale Eliminierung des Tumors die höchste Priorität, der Funktionserhalt einer Gliedmaße bleibt dem Primärziel nachgeordnet.

Muskuloskelettale Rekonstruktionsmöglichkeiten

Muskuloskelettale Rekonstruktionsmöglichkeiten

Verbleidende knöcherne Defekte nach Tumorentfernung erfordern eine Rekonstruktion des betroffenen Skelettabschnittes.

Biologische Rekonstruktion

Eigenknochentransplantation (Autograft)

  • Spongiosa
  • Knochenspan
  • Gefäßgstielte Wadenbein (Fibula)

Fremdknochentransplantation (Allograft)

  • Hüftköpfe
  • Knochengranulat

Knochentransport

  • Kallusdistraktion
  • Segmentransport

Nicht biologische (alloplastische) Rekonstruktion

Tumorendoprothetik (Megaprothesen, z.B. MUTARS)

  • Alloplastischer Gelenkersatz (Hüfte, Knie, Schulter und Ellenbogen)
  • Alloplastischer Skelettersatz (Becken, Oberschenkel, Schienbein, Oberarm)

 

Die Endoprothetik mit modularen Megaprothesensystemen hat einen festen Stellenwert in der Behandlung von knöchernen Defekten nach Tumorentfernung. Nahezu jeder Skelettabschnitt kann durch die Variabilität der Prothesensysteme ersetzt werden.